見本書式 未払賃金請求訴訟の訴状
訴 状
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〒○○○−○○○○ ○○県○○市○○町○○丁目○○番○○号（送達場所）
電話番号 ○○○（○○○）○○○○
ＦＡＸ番号 ○○○（○○○）○○○○
原 告 甲 野 太 郎
〒○○○−○○○○ ○○県○○市○○町○○丁目○○番○○号
被 告 ○○○○株式会社
代表者代表取締役 乙山 次郎
未払賃金請求事件
訴訟物の価額 金３５万円
貼用印紙額 金３４００円
請 求 の 趣 旨
一 被告は原告に対し、金３５万円及びこれに対する○○○○年３月２６日から支払済みまで年１４．６％の各割合による金員を支払え（注１）
二 訴訟費用は被告の負担とする
との判決並びに仮執行の宣言を求める。
請 求 の 原 因
一 当事者
被告は○○等を業とする株式会社である。
原告は××××年４月１日に被告に入社し、○○○○年３月２０日に会社都合により同社を退職した者である。
二 賃金支払請求権
１ 被告における賃金の支払いは、毎月２０日締め、当月２５日払いである。
２ 被告に勤務していた当時の原告の月の賃金額は、基本給３０万円、職務手当３万円、住宅手当２万円の合計金３５万円であったが、被告は、○○○○年３月分（３月２５日支払分）の賃金の支払いをしていない。
三 まとめ
よって、原告は、被告に対し、賃金請求権に基づき、未払賃金３５万円及びこれに対する支払期日の翌日である同年３月２６日から支払済みまで賃金の支払い確保等に関する法律第６条所定の年１４．６％の割合による遅延損害金の支払いを求める（注１）。
証 拠 方 法
甲１号証 給与規程写し
甲２号証 給与明細書（○○○○年１月分）
甲３号証 給与明細書（○○○○年２月分）
付 属 書 類
１ 訴状副本 １通
２ 甲号証写し 各２通
３ 被告の資格証明書 １通
平成○○年○月○○日
原 告 甲 野 太 郎 印
○○簡易裁判所 御中（注２）
注１ 退職していなければ遅延損害金の利率は６％であり、最後の部分が、「３月２６日から支払済みまで商法所定の年６％の割合による遅延損害金の支払いを求める」となる。
注２ 請求額が９０万円以下なので、管轄は簡易裁判所となる。